Hvorfor modtog jeg et Medicare-benægtelsesbrev?
Medicare kan udstede afslagsbreve af forskellige grunde. Eksempel på disse grunde inkluderer:
- Du har modtaget tjenester, som din plan ikke betragter som medicinsk nødvendige.
- Du har en Medicare Advantage (del C) -plan, og du gik uden for udbyderens netværk for at modtage pleje.
- Formularen til din receptpligtige lægemiddelplan inkluderer ikke et lægemiddel, som din læge har ordineret.
- Du har nået din grænse for det antal dage, du muligvis får pleje på et dygtigt sygeplejecenter.
Når du modtager et Medicare-benægtelsesbrev, indeholder det normalt specifikke oplysninger om, hvordan man appellerer til beslutningen. Vi vil gennemgå detaljerne i appelprocessen senere i denne artikel.
Typer af benægtelsesbreve
Medicare sender dig muligvis et par forskellige typer afslagsbrev. Her vil vi diskutere et par almindelige typer breve, du muligvis modtager.
Generel meddelelse eller meddelelse om Medicare-ikke-dækning
Du modtager en meddelelse om Medicare-ikke-dækning, hvis Medicare holder op med at dække pleje, som du får fra en ambulant rehabiliteringsfacilitet, et hjemmesundhedsbureau eller en kvalificeret sygeplejefacilitet. Nogle gange kan Medicare give besked til en medicinsk udbyder, der derefter kontakter dig. Du skal have besked mindst 2 kalenderdage før serviceudløbet.
Kvalificeret sygeplejefacilitet Avanceret modtagermeddelelse
Dette brev vil underrette dig om en kommende service eller en vare på et kvalificeret sygeplejecenter, som Medicare ikke vil dække. I dette tilfælde har Medicare vurderet tjenesten ikke medicinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også betragtes som forvaring (ikke medicinsk relateret), som ikke er dækket.
Du kan også modtage denne meddelelse, hvis du er tæt på at mødes eller overskrider dine tilladte dage under Medicare del A.
Meddelelse om støttemodtager mod betaling for tjeneste
Denne meddelelse gives, når Medicare har nægtet tjenester i henhold til del B. Eksempler på mulige nægtede tjenester og genstande inkluderer nogle typer af terapi, medicinsk udstyr og laboratorietest, der ikke anses for medicinsk nødvendigt.
Meddelelse om afslag på medicinsk dækning (integreret meddelelse om benægtelse af afslag)
Denne meddelelse gælder for Medicare Advantage og Medicaid-modtagere, hvorfor det kaldes en integreret benægtelse af meddelelse. Det kan nægte dækning helt eller delvist eller give dig besked om, at Medicare afbryder eller reducerer et tidligere godkendt behandlingsforløb.
Hvordan indgiver jeg en appel?
Hvis du mener, at Medicare begik en fejl i at nægte dækning, har du ret til at appellere afgørelsen. Eksempler på, hvornår du måske ønsker at anke, inkluderer et afvist krav på en service, receptpligtig medicin, test eller procedure, som du mener var medicinsk nødvendigt.
Hvordan du indgiver en klage afhænger ofte af, hvilken Medicare-del kravet falder ind under. Her er en hurtig guide til, hvornår og hvordan du indsender et krav:
| En del af Medicare | Timing | Appelformular | Næste trin, hvis den første appel afvises |
|---|---|---|---|
| A (hospitalforsikring) | 120 dage efter den første anmeldelse | Medicare Genbestemmelsesformular eller ring 800-MEDICARE | fortsæt til niveau 2-genovervejelse |
| B (medicinsk forsikring) | 120 dage efter den første anmeldelse | Medicare Genbestemmelsesformular eller ring 800-MEDICARE | fortsæt til niveau 2-genovervejelse |
| C (Fordelplaner) | 60 dage efter den første anmeldelse | din Medicare Advantage-plan skal underrette dig om dens ankeproces; Du kan også ansøge om en fremskyndet gennemgang, hvis du har brug for et svar hurtigere end 30-60 dage | frem til appel til niveau 2; appeller på niveau 3 og højere behandles via Office of Medicare-høringer og appeller |
| D (receptpligtig lægemiddelforsikring) | 60 dage fra den første dækningsbestemmelse | Du kan anmode om en særlig undtagelse fra din medicinplan eller anmode om genbestemmelse (appelniveau 1) fra din plan | anmode om yderligere genovervejelse fra en uafhængig gennemgangsenhed |
Hvis du har Medicare del C og ikke er tilfreds med, hvordan din plan behandlede dig under appelprocessen, kan du indgive en klage (klage) til dit statlige sundhedsforsikringsprogram.
Læs planens appelsproces nøje. Dit benægtelsesbrev vil normalt indeholde oplysninger eller endda en formular, du kan bruge til at indgive en klage. Udfyld formularen fuldstændigt, inklusive dit telefonnummer, og underskriv dit navn.
Bed din sundhedsudbyder om at hjælpe med din appel. Din udbyder kan levere en erklæring om, hvorfor den pågældende procedure, test, vare, behandling eller medicin er medicinsk nødvendig. En leverandør af medicinsk udstyr kan muligvis sende et lignende brev, når det er nødvendigt.
Hvad kan jeg ellers gøre?
Når du har modtaget dit Medicare-benægtelsesbrev og besluttet at appellere det, vil din appel normalt gennemgå fem trin. Disse inkluderer:
- Niveau 1: genbestemmelse (appel) fra din plan
- Niveau 2: gennemgang af en uafhængig gennemgangsenhed
- Niveau 3: gennemgang af Office of Medicare-høringer og appeller
- Niveau 4: gennemgang af Medicare Appeals Council
- Niveau 5: domstolskontrol af en føderal domstol (skal normalt være et krav, der overstiger et minimumsbeløb i dollar, hvilket er $ 1.670 for 2020)
Det er meget vigtigt at læse og forstå dit benægtelsesbrev omhyggeligt for at undgå yderligere afslag i appelsagen. Du kan også tage andre handlinger for at hjælpe dig med at udføre dette:
- Genlæse dine planregler for at sikre, at du følger dem ordentligt.
- Saml så meget støtte, som du kan fra udbydere eller andet nøglemedicinsk personale for at tage backup af dit krav.
- Udfyld hver formular så nøje og nøjagtigt som muligt. Bed om nødvendigt en anden person om at hjælpe dig med din påstand.
I fremtiden kan du undgå afvisning af dækning ved at anmode om en forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab eller Medicare.
Takeaway
- Du modtager muligvis et Medicare-benægtelsesbrev, hvis du ikke følger en plans regler, eller hvis dine fordele er løbet ud.
- Et benægtelsesbrev vil normalt indeholde oplysninger om, hvordan man appellerer til en beslutning.
- At appellere beslutningen så hurtigt som muligt og med så mange understøttende detaljer som muligt kan hjælpe med at vælte beslutningen.
