Medicare-definitioner: Vigtige Vilkår At Vide

2024 Forfatter: Jesus Peterson | [email protected]. Sidst ændret: 2023-12-17 11:14

At forstå reglerne og omkostningerne ved Medicare kan hjælpe dig med at planlægge efter dit behov inden for sundhedsområdet. Men for virkelig at forstå Medicare, skal du først kende nogle vigtige - men ofte forvirrende - vilkår.

Selv hvis du tidligere har behandlet forsikring, har Medicare sit eget sprog og bruger specielle ord og sætninger, der kun gælder dets planer og dækning. At vide, hvad disse betingelser betyder, og hvordan de gælder for Medicare, kan hjælpe dig med at sortere gennem information, navigere i processen og træffe det bedste valg af sundhedspleje, du kan.

Her er de mest almindelige udtryk, du måske ser, når du udforsker dine Medicare-indstillinger:

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

ALS er en tilstand, der forårsager muskelforringelse og til sidst fører til død. Det kaldes også Lou Gehrigs sygdom, opkaldt efter baseballspiller Lou Gehrig, der døde af ALS i 1941.

Hvis du har ALS, er du berettiget til Medicare, selvom du ikke er 65 år gammel. Og du er berettiget med det samme - uden den to-årige ventetid, der typisk kræves for Medicare-berettigelse, når du er under 65 år og har en kronisk handicap.

Katastrofisk dækning

Du begynder at modtage det, der kaldes katastrofal dækning, når du når et maksimalt beløb for out-of-pocket-udgifter til dine receptpligtige lægemidler for året.

I 2020 begynder katastrofalt dækning på $ 6.350. Når du når dette beløb, betaler du kun en lille kopay eller coinsurance for resten af fordelingsåret.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS er et føderalt agentur, der fører tilsyn med Medicare og Medicaid, samt de faciliteter, der indgår kontrakt med dem. Forordninger offentliggjort af CMS sikrer, at alle faciliteter, der accepterer Medicare og Medicaid til betaling, opfylder visse standarder.

Påstand

Et krav er en anmodning om betaling, der sendes til en forsikringsplan som Medicare. Derefter behandler enten Medicare eller forsikringsselskabet, der leverer dækning, kravet og betaler udbyderen (sundhedsfagpersonale eller facilitet). Medicare eller forsikringsselskabet kan afvise kravet, hvis tjenesten ikke er dækket, eller de krævede betingelser ikke var opfyldt.

coinsurance

Omkostningsforsikring for en tjeneste er en procentdel af de samlede omkostninger, du er ansvarlig for. Medicare del B har en mønteforsikring på 20 procent af den Medicare-godkendte mængde af de fleste dækkede tjenester. Dette betyder, at Medicare betaler 80 procent af omkostningerne, og du betaler de resterende 20 procent.

copay

En kopay eller copayment er et fast beløb, du betaler for en bestemt service. Din plan dækker de resterende omkostninger. For eksempel kan din Medicare Advantage-plan have en copay på $ 25 for hvert lægebesøg.

Dækningsgap

Dækningsgabet, også kaldet donuthullet, henviser til en periode, hvor du muligvis betaler mere for dine receptpligtige lægemidler. I 2020, når du og din Medicare del D-plan har betalt i alt $ 4,020 til dine recept, er du officielt i dækningsgabet. Denne periode slutter, når du når $ 6.350, der kræves for at modtage katastrofal dækning.

Tidligere efterlod denne dækningsforskel Medicare-modtagere betaling af lommen for alle deres receptpligtige medicin. Men nylige ændringer i forsikringslovgivningen ved loven om overkommelig pleje har gjort dette hul lettere at håndtere.

Fra 1. januar 2020 betaler du snarere end at betale 100 procent ud af lommen 25 procent af omkostningerne til dækkede generiske lægemidler og mærke-medicin, mens du er i dækningsgabet.

selvrisiko

En egenandel er det beløb, du skal betale ud af lommen for en service, inden din Medicare-plan betaler omkostninger. I 2020 er Medicare del B-egenandel 198 $.

Så du betaler de første $ 198 ud af lommen for sundhedsydelser. Derefter begynder din Medicare-plan at betale.

Donut hul

Donuthullet er et andet udtryk, der bruges til at beskrive dækningsafstanden mellem betalingsgrænse for del D og årets maksimale betaling.

Holdbart medicinsk udstyr (DME)

DME inkluderer medicinske forsyninger, du muligvis har brug for i dit hjem for at håndtere en tilstand. DME inkluderer ting som ilt-tanke og forsyninger eller mobilitetshjælpemidler som vandrere. Din Medicare del B-plan dækker DME, som en Medicare-godkendt læge har bestilt til dig.

Nyresygdom i slutstadiet (ESRD)

ESRD er den sidste fase af nyresygdom, også kaldet nyresygdom. Nyrerne hos mennesker med ESRD fungerer ikke længere. De har brug for dialysebehandling eller en nyretransplantation.

Hvis du har ESRD, kan du modtage Medicare uden den 2-årige ventetid, selvom du er under 65 år.

Ekstra hjælp

Ekstra hjælp er et Medicare-program, der hjælper deltagerne med at dække udgifterne til Medicare del D. Ekstra hjælpeprogrammer er baseret på din indkomst og kan hjælpe dig med møntforsikrings- eller præmieomkostninger.

Formulary

En formular er en liste over medicin, som en specifik del D-plan dækker. Hvis du tager en medicin, der ikke findes i din plans formular, skal du enten betale ud af lommen eller bede din læge om at ordinere en lignende medicin, som din plan dækker.

Generel tilmeldingsperiode

Du kan tilmelde dig den originale Medicare (del A og B) hvert år mellem 1. januar og 31. marts. Dette er kendt som den generelle tilmeldingsperiode. For at bruge dette vindue skal du være kvalificeret til Medicare, men ikke allerede modtage dækning.

Planer for sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO)

Medicare Advantage (del C) -planer kan muligvis tilbydes i et par forskellige formater, afhængigt af din placering. HMO'er er en populær fordelstypetype. Med en HMO skal du bruge et sæt netværk af sundhedsudbydere og faciliteter, hvis du vil have din Medicare-plan til at dække omkostningerne. Det kan også være nødvendigt, at du vælger en primærlæge og får henvisninger fra denne læge, hvis du vil se specialister.

Indkomstrelateret månedligt reguleringsbeløb (IRMAA)

Medicare-modtagere, der tjener mere end $ 87.000, betaler mere end den almindelige $ 144,60, del B månedlige præmie. Denne forhøjede præmie kaldes en IRMAA. Jo højere din indkomst er, jo mere vil din IRMAA være, op til et maksimum på 491,60 dollar.

Første tilmeldingsperiode

Din oprindelige tilmeldingsperiode er et 7-måneders vindue, der starter 3 måneder før måneden efter din 65-års fødselsdag. Dette er, når du først er i stand til at tilmelde dig Medicare. Tilmeldingsperioden slutter 3 måneder efter din fødselsdag.

For eksempel, hvis du bliver 65 år gammel i august 2020, vil din oprindelige tilmeldingsperiode løbe fra maj 2020 til november 2020.

Sen indmeldingsstraf

Hvis du ikke tilmelder dig del B, når du først bliver berettiget til Medicare, skal du muligvis betale en sen tilmeldingsstraf, når du tilmelder dig.

Generelt betaler du yderligere 10 procent for hvert år, du ikke blev tilmeldt. Straffebeløbet føjes til din månedlige præmiebetaling.

Du betaler ikke en sen tilmeldingsstraf, hvis du kvalificerer dig til en særlig tilmeldingsperiode.

Medicaid

Medicaid er et sundhedsforsikringsprogram designet til personer med begrænsede indkomster. Medicaid-programmer administreres af hver stat, så regler og nøjagtige programoplysninger kan variere.

Hvis du er kvalificeret til Medicaid, kan du bruge det sammen med Medicare og reducere eller eliminere dine out-of-pocket-udgifter.

Medicare-fordel (del C)

Medicare fordel planer kaldes også Medicare del C planer. De tilbydes af private virksomheder, der indgår kontrakt med Medicare.

Fordelplaner finder sted i stedet for den originale Medicare (del A og del B). Alle Medicare-fordelplaner skal dække alt det, som del A og B dækker. Derudover tilføjer mange planer yderligere dækning for ting som tandpleje, synstjenester eller medicin.

Medicare Advantage-planer har deres egne præmier, egenandele og andre omkostninger uden for lommen.

Medicare-godkendt beløb

Medicare har fastlagt priser, som det skal betale for sundhedsydelser. Denne fastlagte pris kaldes det Medicare-godkendte beløb. Alle sundhedsfaciliteter, der accepterer Medicare, har accepteret at opkræve disse godkendte beløb for tjenester.

Medicare del A

Medicare del A er hospitalforsikring. Det dækker dit ophold på hospitalet såvel som ophold i langtidspleje. Du kan også få en vis dækning til pleje af hjemmet eller hospice.

Medicare del B

Medicare del B er medicinsk forsikring. Det dækker ting som lægebesøg, specialistbesøg, mental sundhed og holdbart medicinsk udstyr. Del B dækker også akut pleje og besøg på skadestuen. Du kan finde flere detaljer om, hvad del B dækker på Medicare-webstedet.

Medicare del C

Medicare Advantage kaldes undertiden Medicare del C. De to udtryk henviser til det samme program. Så en del C-plan er en fordelplan.

Medicare del D

Medicare del D er separat dækning for receptpligtig medicin. Medicare dele A og B tilbyder kun begrænset poliklinisk receptpligtig dækning, så nogle modtagere vælger at købe yderligere dækning med en del D-plan. Din del D-plan har en separat præmie.

Medicare opsparingskonti

En Medicare-sparekonto (MSA) er en type Medicare Advantage-plan med en høj egenandel og en vedhæftet sparekonto. MSA planlægger at deponere penge på opsparingskontoen, som kan bruges til at betale for dine medicinske udgifter, før du opfylder din egenandel.

Medigap-planer

Medigap-planer er tillægsplaner, der hjælper dig med at betale for udgifterne til lommen for den originale Medicare. Der er 10 forskellige Medigap-planer.

Disse planer tilbydes af virksomheder, der indgår kontrakt med Medicare. Dine Medigap-omkostninger kan variere afhængigt af din tilstand.

Åbn tilmeldingsperiode

Åbne tilmeldingsperioder forekommer på et bestemt tidspunkt hvert år fra 15. oktober til 7. december. I det åbne tilmeldingsvindue kan du tilmelde dig en fordelplan, købe Medigap med mere.

Original tilmelding

Din oprindelige tilmeldingsperiode er, når du først tilmelder dig Medicare. Dette er ofte under den første tilmeldingsperiode i det 7-måneders vindue omkring din 65-årsdag. Hvis du er under 65 år, kan det også være 2 år efter, at du begynder at modtage socialsikringsydelser.

Original Medicare

Medicare dele A og B sammen omtales ofte som original Medicare eller traditionel Medicare. Original Medicare inkluderer ikke del C (Fordelplaner), Del D eller Medigap planer.

Omkostninger uden for lommen

Dine udgifter til lommen er de beløb, du betaler for dit sundhedsvæsen. De kan inkludere dine fradragsberettigede, møntforsikrings- og copaymentbeløb.

Maksimal ud af lommen

Det maksimale ud af lommen er et loft på det beløb, du betaler for godkendte sundhedsydelser i et givet år. Når du når dette beløb, henter Medicare alle omkostninger til disse godkendte tjenester.

Maksimalgrænseværdier inkluderer tilbagebetaling og møntforsikringsbeløb. Kun Medicare Advantage (del C) -planer har dem. Hver Medicare Advantage-plan kan indstille dette beløb, så det kan variere. I 2020 kan et out-of-pocket-maksimum ikke overstige $ 6.700 pr. År.

Deltagende udbyder

En deltagende udbyder er en sundhedsudbyder, der kontrakter med Medicare om at levere en service, eller som er en del af netværket for en HMO- eller PPO-plan. Deltagende udbydere har aftalt at acceptere det Medicare-godkendte beløb for tjenester og at behandle Medicare-modtagere.

Foretrukne leverandørorganisation (PPO) -planer

PPO'er er en anden populær type Medicare Advantage-plan. Ligesom en HMO fungerer PPO'er med et sæt netværk af udbydere. Med en PPO kan du dog gå uden for dit netværk, hvis du er villig til at betale højere copayment- eller coinsurance-beløb.

Præmie

En præmie er et månedligt beløb, du betaler for forsikringsdækning. Da de fleste ikke betaler nogen præmie for Medicare del A, betaler du normalt en præmie for kun del B, når du har original Medicare. Del B-præmien i 2020 er $ 144,60.

Medicare Advantage-planer, Del D-planer og Medigap-planer sælges af private forsikringsselskaber. Disse kan opkræve en anden præmie afhængigt af det firma eller den plan, du vælger.

Primærplejeudbyder (PCP)

Din PCP er den læge, der ser dig for rutinemæssig og forebyggende pleje, såsom årlige fysiske. Under nogle Medicare Advantage HMO-planer skal du arbejde med en PCP i netværket. Og hvis du har brug for specialiseret pleje, skal din PCP henvise til din plan for at dække denne pleje.

Private Fee-For-Service (PFFS) -planer

En PFFS-plan er en mindre almindelig type Medicare Advantage-plan, der ikke har et netværk eller kræver, at du har en primærlæge. I stedet betaler du et fast beløb for hver service, du modtager fra en Medicare-godkendt facilitet.

Specielle behov planer (SNP)

Nogle virksomheder tilbyder Medicare Advantage-planer kendt som SNP'er. En SNP er designet til modtagere med særlige økonomiske eller sundhedsmæssige behov.

For eksempel kan du muligvis se SNP'er specifikt til:

• mennesker, der bor i sygeplejefaciliteter
• mennesker med begrænsede indkomster
• mennesker, der håndterer en kronisk tilstand som diabetes

Særlig tilmeldingsperiode (SEP)

En SEP er et vindue, der giver dig mulighed for at tilmelde dig Medicare uden for de første eller generelle tidsrammer for tilmelding. SEP'er opstår, når du har en større livsændring, som at flytte til et nyt dækningsområde eller gå på pension fra et job, der havde leveret din sundhedsforsikring.

Efter din ændring eller livshændelse har du et 8-måneders vindue til at tilmelde dig Medicare. Hvis du tilmelder dig i denne periode, betaler du ikke en sen tilmeldingsstraf.

Social Security Administration (SSA)

Social Security Administration (SSA) er et føderalt agentur, der fører tilsyn med pensions- og invaliditetsydelser. Hvis du modtager SSA-fordele, kan du modtage Medicare del A præmiefrit. Hvis du har modtaget socialsikringsydelser i to år, tilmeldes du automatisk Medicare, selvom du er under 65 år.

To-års ventetid

Du kan få Medicare, hvis du er under 65 år og har en kronisk handicap. Du skal kvalificere dig til socialsikringsindkomst og modtage den i 2 år, inden Medicare-dækningen starter. Dette er kendt som den 2-årige ventetid.

Det er vigtigt at bemærke, at denne 2-års ventetid ikke gælder personer med ESRD eller ALS.

Arbejdskreditter

Arbejdskreditter bestemmer, hvorvidt du er berettiget til socialsikringsydelser og præmiefri del A. Du tjener arbejdskreditter til en sats på 4 pr. År - og du har normalt brug for 40 kreditter for at modtage præmiefri del A- eller SSA-ydelser. Yngre arbejdstagere, der bliver handicappede, kan kvalificere sig med færre kreditter.

Oplysningerne på dette websted kan hjælpe dig med at tage personlige beslutninger om forsikring, men det er ikke beregnet til at give råd om køb eller brug af forsikrings- eller forsikringsprodukter. Healthline Media udfører ikke forsikringsvirksomhed på nogen måde og er ikke licenseret som forsikringsselskab eller producent i nogen amerikansk jurisdiktion. Healthline Media anbefaler ikke eller støtter nogen tredjepart, der kan udøve forsikringsvirksomhed.